Minggu, 21 April 2013

contoh permohonan BBM UNESA fakultas FIS


PERMOHONAN BEASISWA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN-PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BBP-PPA)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.      Nama mahasiswa                             : .
2.      Jenis kelamin **)                             : 1. Pria                                       2. Wanita
3.      NIM/No. Reg                                  :
4.      Temapat/tanggal lahir                      :
5.      Alamat tempat tinggal                     :
6.      Fakultas                                           : ILMU SOSIAL            Jurusan :
7.      IPK terakhir                                     : 3,43( tiga koma empat tiga)
8.      Prestasi tertinggi yang dimiliki        : -
9.      Status beasiswa **)                         : 1. Perpajangan ke...                  2. Baru
10.  Nama Ayah                                     :                          
                                                           1. Hidup           2. Meninggal
11.  Nama Ibu                                         :                          
                                                           1. Hidup           2. Meninggal
12.  Pekerjaan Ayah                               :                                        
                                                                         Penghasilan/bulan = Rp.
13.  Pekerjaan Ibu                                   :                          
                                                                        Penghasilan/bulan = Rp.    ___   
                                                                   Jumlah penghasilan   = Rp.
Memohon dengan hormat untuk mendapatkan beasiswa BBP-PPA dan saya menyatakan :
-          Bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan di atas
-          Berjanji untuk mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan UNESA
-          Tidak dalam Ikatan Dinas dengan Instansi lain, Cuti, dan menikah saat menerima
-          Tidak akan menerima lebih dari (1) satu bantuan Beasiswa
Demikian atas terkabulnya permohonan saya, saya mengucapkan terima kasih.

                                                                                                            Surabaya  11 april 2013
Mengetahui,   
a.n. Dekan                                                                  
Pembantu Dekan III                                         pemohon                                                                  




Dra. Anik Andayani, M.Si.                                
NIP. 195912071985032001                                                                      NIM 124263223                                                             
SURAT PERNYATAAN
Nomor :          /UN38.       /KM/2013


Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a            : Dra. Anik Andayani, M.Si.
N I P               : 195912071985032001
Jabatan                        : Pembantu Dekan III Fakultas Ilmu Sosial
                          Universitas Negeri Surabaya
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
N a m a            :
N I M              :
Prodi/Jurusan  :                                  
Adalah benar-benar mahasiswa Universitas Negeri Surabaya Fakultas Ilmu Sosial dan pada saat ini :
  1. Tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber APBN/APBD dan sumber lainnya
  2. Belum bekerja dan tidak akan menikah saat menerima beasiswa maupun cuti kuliah dan
  3. Kami rekomendasikan untuk mendapatkan Beasiswa BBP-PPA
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Dibuat di         : SURABAYA
Pada Tanggal  :  11  April 2013
a.n. Dekan
Pembantu Dekan III,



Dra. Anik Andayani, M.Si.
NIP. 195912071985032001

Tidak ada komentar:

Posting Komentar