PERMOHONAN BEASISWA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN-PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BBP-PPA)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama mahasiswa : .
2. Jenis kelamin **) : 1. Pria 2. Wanita
3. NIM/No. Reg :
4. Temapat/tanggal lahir :
5. Alamat tempat tinggal :
6. Fakultas : ILMU SOSIAL Jurusan
:
7. IPK terakhir : 3,43( tiga koma empat tiga)
8. Prestasi tertinggi yang dimiliki : -
9. Status beasiswa **) : 1. Perpajangan
ke... 2. Baru
10. Nama Ayah :
1. Hidup 2. Meninggal
11. Nama Ibu :
1. Hidup 2. Meninggal
12. Pekerjaan Ayah :
Penghasilan/bulan = Rp.
13. Pekerjaan Ibu :
Penghasilan/bulan = Rp. ___
Jumlah penghasilan = Rp.
Memohon dengan hormat untuk mendapatkan
beasiswa BBP-PPA dan saya menyatakan :
-
Bertanggung
jawab atas kebenaran pernyataan di atas
-
Berjanji
untuk mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan UNESA
-
Tidak
dalam Ikatan Dinas dengan Instansi lain, Cuti, dan menikah saat menerima
-
Tidak
akan menerima lebih dari (1) satu bantuan Beasiswa
Demikian
atas terkabulnya permohonan saya, saya mengucapkan terima kasih.
Mengetahui,
a.n.
Dekan
Pembantu Dekan III
pemohon
Dra. Anik Andayani, M.Si.
SURAT PERNYATAAN
Nomor : /UN38. /KM/2013
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Dra. Anik Andayani, M.Si.
N I P : 195912071985032001
Jabatan : Pembantu Dekan III
Fakultas Ilmu Sosial
Universitas Negeri Surabaya
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :
N a m a :
N I M :
Prodi/Jurusan :
Adalah
benar-benar mahasiswa Universitas Negeri Surabaya Fakultas Ilmu Sosial dan pada
saat ini :
- Tidak menerima beasiswa/bantuan biaya
pendidikan lain dari sumber APBN/APBD dan sumber lainnya
- Belum bekerja dan tidak akan menikah
saat menerima beasiswa maupun cuti kuliah dan
- Kami rekomendasikan untuk mendapatkan
Beasiswa BBP-PPA
Demikian
Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : SURABAYA
Pada Tanggal : 11 April 2013
a.n. Dekan
Pembantu Dekan III,
Dra. Anik Andayani, M.Si.
NIP. 195912071985032001